OCA in gelijk gesteld tegen zorgverzekeraars
NL Magazine Gezondheid - Voor wat betreft revalidatie is er de laatste maanden veel onduidelijkheid, onrust en ongenoegen ontstaan over het beleid van de zorgverzekeraars VGZ en het Zilveren Kruis met betrekking tot machtigingen bij specialistische medische revalidatie.
OCA Amsterdam spande daarom twee korte gedingen aan tegen de beide zorgverzekeraars daar zij van mening is dat de visie van een behandelend arts over patiënten-revalidatie als uitgangspositie moet worden genomen en niét de visie van de revalidatiearts.
Eind december 2019 nam het Hof hierover een beslissing. De gerechtelijke instanties zijn buitengewoon kritisch over de manier waarop VGZ en het Zilveren Kruis aanvragen voor medisch specialistische revalidatiebehandelingen hebben beoordeeld. De uitspraak van het Hof is duidelijk: ‘zorgverzekeraars mogen niet op de stoel van de arts gaan zitten maar moeten het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt zien’.
OCA in het gelijk gesteld
Bij de beoordeling van al dan niet noodzakelijke revalidatie, hebben beide zorgverzekeraars namelijk onzorgvuldig gehandeld. Immers, als er onvoldoende informatie aanwezig is voor directe revalidatietoestemming, moet er overleg plaatsvinden met de behandelend arts. In zo’n geval moet de zorgverzekeraar duidelijk aangeven wanneer er wèl toestemming wordt gegeven. Mocht er sprake zijn van een afwijzing op onjuiste gronden, dan moet, zoals het OCA dat stelt, deze beslissing aan de hand van objectieve en toetsbare criteria, goed worden onderbouwd. Volgens het OCA is daar bij VGZ en het Zilveren Kruis geen sprake van geweest. De afwijzingen zijn volgens het OCA zeer summier en onvolledig onderbouwd en werden derhalve door de Rechtbank afgewezen op basis van subjectieve beoordelingen van medische adviseurs van de beide zorgverzekeraars. En dat kan natuurlijk niet!
Op basis van bovenstaande tekortkomingen werden beide verzekeraars verweten onrechtmatig te handelen en werd OCA door het Hof in het gelijk werd gesteld. De uitspraak behelsde eveneens dat de beide zorgverzekeraars worden verplicht om vanaf 1 maart 2019alle eerder door hen verrichte beoordelingen binnen vijf dagen na het uitgesproken vonnis opnieuw te herzien.
