NLMagazine Lifestyle & Gezondheid - Een medisch adviseur van verzekeraar Zilveren Kruis heeft van de tuchtrechter een waarschuwing gekregen. De arts weigerde bij het opvragen van persoonlijke gegevens van medische en financiële aard zich te verantwoorden over de noodzaak en de proportionaliteit van zijn vragen.
MSR-therapie
Een revalidatiearts wilde de patiënt in deze zaak MSR-therapie (medisch-specialistische revalidatiezorg) voorschrijven, een multidisciplinaire behandeling door een fysiotherapeut, ergotherapeut, gz-psycholoog, logopedist en maatschappelijk werker. Deze revalidatiearts deed hiervoor via een formulier bij de verzekeraar een gemotiveerd verzoek om toestemming. De medisch adviseur tegen wie de patiënt later een klacht indiende, stelde aanvullende vragen over onder meer BMI en de financiële situatie van de patiënt.
Toen de behandelaar op zijn beurt vroeg waarom de adviseur deze informatie wilde ontvangen en de vraag naar geldzorgen ‘ongepast’ noemde, kapte de medisch adviseur de discussie af. ‘U weigert de gevraagde informatie aan te leveren, waarbij u zich van de tactiek bedient door telkens tegenvragen te stellen. […] Zoals wij u hebben aangegeven had u tot 24 augustus jl. de tijd de door F. gevraagde informatie aan te leveren. Dat heeft u opnieuw geweigerd. Het dossier van [klager] heeft F. daarom definitief gesloten. Mocht u in de toekomst toch nog een nieuwe aanvraag willen doen voor uw patiënt/onze verzekerde, dan krijgt u nog eenmalig de mogelijkheid’, schreef de adviseur.
Onafhankelijk van opdrachtgever
Volgens de wet opereert een medisch adviseur onafhankelijk van zijn opdrachtgever. De arts sprak in zijn brieven regelmatig met woorden als ‘wij’ en ‘onze verzekerde’, luidde de klacht. Ook deed hij mededelingen over de aanvraag, het krijgen van nog een mogelijkheid en dergelijke, die namens de verzekeraar lijken te zijn gegeven en niet op het terrein van de medisch adviseur liggen. De tuchtrechter lijkt het ter vermijding van misverstanden beter als mededelingen van de verzekeraar in aparte brieven waren gecommuniceerd, maar vindt dit niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.
Dat geldt niet voor het afkappen van de discussie. Een arts die adviseert over aanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet moet zich bij het opvragen van persoonlijke gegevens van medische of andere aard houden aan beginselen van noodzaak en proportionaliteit, zegt het tuchtcollege. Dit betekent ook dat zo’n arts zich toetsbaar moet opstellen als er kritische vragen worden gesteld.
Gegronde klachten
Drie klachten van de patiënt werden door de tuchtrechter gegrond verklaard. De arts had geweigerd vragen van klager en zijn behandelaar te beantwoorden; had de grenzen van zijn beroepsuitoefening niet in acht genomen en medische gegevens opgevraagd zonder de noodzakelijkheid daarvan te onderbouwen. De arts is ‘in samenspraak met de verzekeraar en blijkbaar in lijn met hetgeen andere medisch adviseurs in dienst van de verzekeraar doen’ uitgegaan van een ‘onjuiste inschatting van de op beklaagde toepasselijke normen.’ De beslissing over de aanvraag van klager is zo blijven liggen, waardoor de patiënt onnodig lang in onzekerheid verkeerde.
Misbruik
Fysiotherapeut Ivo van Loo streed voorheen als voorzitter van Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland tegen de afwijzing door verzekeraars van door behandelend artsen geïndiceerde zorg. ‘Verzekeraars misbruiken in feite de machtigingsaanvraag om dure behandelingen te voorkomen. Vooraf mogen ze alleen juridisch toetsen of de verwijzing klopt en de behandeling voldoet aan de richtlijnen. Van de wet mogen ze achteraf een materiële controle uitvoeren als ze de geleverde zorg niet vertrouwen.’
Van Loo ziet deze tuchtrechtelijke waarschuwing als een doorbraak. ‘Zoals deze zijn er nog duizenden zaken waarbij medisch adviseurs buiten hun boekje gaan en behandelingen onrechtmatig afwijzen. Verzekeraars proberen al jaren op de stoel van de arts te zitten. In talloze rechtszaken zijn ze daarin teruggefloten. Volgens zorgverzekeraars is er te weinig wetenschappelijk bewijs dat medisch-specialistische revalidatie een goed resultaat oplevert.’
Onvoldoende houvast
Zorginstituut Nederland heeft in 2015 een standpunt uitgebracht over medisch-specialistische revalidatie, maar dit biedt onvoldoende houvast voor aanbieders en verzekeraars, zegt het zelf. Een nieuw standpunt is daarom in voorbereiding. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) is betrokken zowel bij de overkoepelende klankbordgroep als bij diverse werkgroepen.
Een woordvoerder van Zilveren Kruis zegt in een reactie: ‘Het betreft hier een zzp’er die tijdelijk bij Zilveren Kruis werkzaamheden heeft verricht. Deze persoon is – uiteraard – niet meer werkzaam bij ons. De contractafspraak met deze zzp’er hebben we niet verlengd omdat we niet tevreden waren.’
Bron: Medisch contact
