Rechter: Zilveren Kruis vergoedt zbc te weinig - Door Frits Baltesen - NLMagazine, Lifestyle & Gezondheid, vergoeding ziektekosten - Zilveren Kruis hanteert een foutieve rekenmethode om de vergoeding van ongecontracteerde zorg bij zbc’s te berekenen. De rechtbank in Leeuwarden heeft de zorgverzekeraar veroordeeld de volledige declaraties uit te betalen aan European Private Healthcare Clinics, een zbc in Den Haag voor gewrichtsklachten.
Zilveren Kruis beweerde dat declaraties van dit zbc “niet marktconform” waren.
In de onlangs gepubliceerde uitspraak maakt de rechtbank gehakt van de rekenmethode van Zilveren Kruis. De zorgverzekeraar vergeleek de declaraties van European Private Healthcare Clinics met nota’s van andere zbc’s, maar had van de rechtbank ook de hoogte van de declaraties van de ziekenhuizen mee moeten laten wegen: “Zowel zbc’s als ziekenhuizen maken naar het oordeel van de rechtbank onderdeel uit van de Nederlandse marktomstandigheden.”
Bovendien baseerde Zilveren Kruis zich voor de hoogte van de vergoeding op eigen declaratiegegevens. Ze verzuimde data van collega-verzekeraars mee te rekenen. Ook vergeleek Zilveren Kruis de declaraties niet met die van andere zorgaanbieders. De rechter wees de verzekeraar naar haar restitutie- en combinatiepolissen, waarin staat dat als er geen maximumtarief is vastgesteld in de Wmg (Wet marktordening gezondheidszorg) “wij de zorg vergoeden tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag”.
Niet op juiste wijze toegepast
European Private Healthcare Clinics beweerde in de rechtszaak dat haar declaraties helemaal niet afweken van het gemiddelde. De rechtbank concludeert dat Zilveren Kruis de zogenoemde ‘tweestappentoets’ voor bepaling van de hoogte van de vergoeding “niet op de juiste wijze heeft toegepast”. De eerste stap is bepalen welk tarief andere zorgaanbieders in rekening brengen, waarbij de zorgverzekeraar een kleine bandbreedte kan hanteren. Tweede stap is vaststellen of de declaratie onredelijk afwijkt van deze bandbreedte.
De rechtbank oordeelt in de uitspraak: “Door Zilveren Kruis is dus niet aangetoond dat de in deze zaak bedoelde declaraties niet marktconform zijn. Uitgangspunt van de wettelijke bepalingen is dat bij een restitutiepolis de rekening van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Zilveren Kruis gaat bij de vaststelling van de in de eerste stap bedoelde bandbreedte niet uit van een groep die representatief is.”
Ten onrechte weging
Bovendien dient die bandbreedte niet om een lager tarief vast te stellen, maar alleen om tarieven te vergelijken, stelt de rechter: “Zilveren Kruis brengt ten onrechte een weging aan. In de eerste stap van de tweestappentoets stelt Zilveren Kruis de bandbreedte op meerdere punten op een onjuiste wijze vast.”
Geldboetes/veroordelingen
De rechtbank veroordeelt Zilveren Kruis en FBTO – enkele declaraties vielen onder dit zustermerk – tot betaling van al het geëiste geld aan European Private Healthcare Clinics: 124.000 euro. Omdat de zorgverzekeraar in het ongelijk is gesteld, moet ze ook alle advocaatkosten betalen van de Haagse zbc en de proceskosten, in totaal 14.630 euro.
Bron: Skipr.nl
